Наиболее часто у детей встречается косоглазие, при котором глаз отклоняется в сторону носа. Это состояние офтальмологи называют эзотропией. По статистике, такие случаи составляют 2% от всех случаев косоглазия.
К наиболее частым причинам сходящегося косоглазия относятся:
- аккомодационная эзотропия;
- идиопатическая инфантильная эзотропия;
- синдром Дуэйна;
- паралич отводящего нерва;
- сенсорная эзотропия;
- синдром Мебуса;
Младенцы в возрасте до 4 месяцев, у которых постоянная эзотропия, а также дети со стойкой или периодической эзотропией, должны пройти осмотр у офтальмолога.
Аккомодационная эзотропия
Аккомодационная эзотропия — наиболее частая причина косоглазия у детей. Чтобы чётко видеть объект, цилиарная мышца изменяет форму хрусталика (этот процесс называется аккомодацией), а глаза должны повернуться во внутрь (этот процесс называется конвергенцией).
У детей с нормальным расположением глаз аккомодация обычно сопровождается предсказуемой физиологической конвергенцией. Однако у детей с аккомодационной эзотропией эта физиологическая конвергенция не может быть компенсирована фузионным расхождением (движением глаз друг от друга для восстановления бинокулярного зрения), что приводит к косоглазию.
Аккомодационная эзотропия чаще встречается у детей с дальнозоркостью. Она может проявиться на втором году жизни, но иногда возникает и у детей до года. Иногда её диагностируют и в более позднем возрасте.
Аккомодационная эзотропия, которая развивается в раннем возрасте, чаще встречается у недоношенных детей. Примерно у 20% пациентов с аккомодационной эзотропией развивается амблиопия.
Лечение аккомодационной эзотропии.
Большинство пациентов с аккомодационным косоглазием могут добиться долговременной стабилизации положения глаз с помощью очковой коррекции назначенной по данным циклоплегической рефракции.
Для выравнивания глаз вблизи иногда используются бифокальные очки. Однако для поддержания бинокулярной функции вблизи часто достаточно только очковой коррекции для фиксации взгляда на дальних расстояниях, поэтому бифокальные очки для контроля остаточного косоглазия вблизи используются не всегда.
Некоторым пациентам, особенно у тем, кто поздно обратился за помощью, может потребоваться хирургическая коррекция остаточной эзотропии.
Идиопатическая инфантильная эзотропия (ИИЭ)
Идиопатическая инфантильная эзотропия, также известная как «врождённая» эзотропия, является одним из распространённых видов сходящегося косоглазия. Она проявляется в возрасте до шести месяцев и чаще всего встречается у детей без неврологических нарушений.
В отличие от гиперметропической аномалии рефракции, которая может вызывать эзотропию, идиопатическая инфантильная эзотропия не связана с этой проблемой. Считается, что в основе этого заболевания лежит центральная аномалия слияния, которая присутствует с рождения. Однако эзотропия может развиваться и в первые месяцы жизни ребёнка. Причина этой аномалии остаётся неизвестной.
Идиопатическая инфантильная эзотропия обычно характеризуется большим углом косоглазия, превышающим 25–30 призменных единиц. Дети с этим заболеванием иногда поворачивают лицо в сторону фиксирующего глаза, который расположен в положении аддукции (приведения к носу). Возникает перекрестная фиксация, когда правый глаз рассматривает объекты в левом поле зрения, и наоборот.
Перекрёстная фиксация чаще всего наблюдается у детей с большими отклонениями глаза. Идиопатическая инфантильная эзотропия также может быть связана с другими нарушениями подвижности глаза, которые могут присутствовать при постановке диагноза или развиться позже в детстве. Эти нарушения могут возникнуть, несмотря на хирургическое лечение эзотропии и первоначальное хорошее выравнивание глаз.
Наиболее распространённые из этих нарушений включают:
- Чрезмерное возвышение при аддукции , которое характеризуется аномалиями движения глаз при взгляде в сторону и другими сложными нарушениями движений глаз
- Комплекс дислоцированного косоглазия, которое относится к скрытой тенденции одного глаза отклоняться вверх и наружу во время мечтаний или когда фиксация нарушается, например из-за закрытия одного глаза
- Скрытый нистагм, который возникает или усиливается когда один глаз закрыт
Амблиопия, может развиваться у 17-50% детей.
Анамнез и обследование помогают врачу определить, является ли эзотропия идиопатической инфантильной или вызвана другими причинами.
Синдромы Дуэйна и Мебиуса присутствуют с рождения, в то время как идиопатическая инфантильная эзотропия обычно проявляется в течение первых шести месяцев жизни, хотя и редко встречается у новорожденных.
У детей с синдромом Дуэйна угол эзотропии обычно меньше 20-30 призматических диоптрий, а у детей с синдромом Мебиуса обычно вовлекаются лицевые и другие черепные нервы.
Дети с ИИЭ обычно имеют аномалию рефракции слабой степени, в то время как дети с аккомодационной эзотропией обычно имеют дальнозоркость от умеренной до высокой степени. Дети с сенсорной эзотропией имеют проблемы со зрением в пораженном глазу, обычно из-за анатомической аномалии.
ИИЭ может быть особенно сложно отличить от врождённого паралича отводящей мышцы, поскольку у младенцев с ИИЭ и большим углом косоглазия могут возникнуть трудности с отведением одного или обоих глаз из-за вторичной контрактуры медиальной прямой мышцы.
Лечение ИИЭ:
Первым шагом в лечении детей с ИИЭ является улучшение зрения путём лечения амблиопии, если она есть.
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, направленное на укрепление или ослабление экстраокулярных мышц. У большинства детей удаётся успешно выровнять глаза. Однако у многих детей впоследствии развивается рецидивирующая эзотропия.
Синдром Дуэйна
Синдром Дуэйна, также известный как синдром ретракции Дуэйна или синдром Стиллинга-Тюрка-Дуэйна, — это врождённое косоглазие, возникающее из-за нарушения в развитии отводящего нерва (шестого черепного нерва) и приводящее к аномальной иннервации латеральной прямой мышцы глаза.
У пациентов с синдромом Дуэйна может наблюдаться сходящееся косоглазие (эзотропия) или расходящееся косоглазие (экзотропия). В медицинской практике обычно используется следующая система классификации:
Тип 1 (эзотропный синдром Дуэйна) — у пациентов возникают трудности с отведением поражённого глаза (70–80% случаев).
Тип 2 (экзотропный синдром Дуэйна) — у пациентов возникают трудности с приведением поражённого глаза (7% случаев).
Тип 3 — пациенты испытывают трудности как с отведением, так и с приведением поражённого глаза (15% случаев). У этих пациентов в первичном положении может наблюдаться эзотропия (сведение глаз) или экзотропия (расхождение глаз).
Большинство случаев синдрома Дуэйна являются спорадическими, то есть возникают случайно. Однако описан и аутосомно-доминантный тип наследования, при котором заболевание передаётся от родителей к детям.
Синдром Дуэйна может наблюдаться в сочетании с другими состояниями, такими как аномалия Клиппеля-Фейля, гемифациальная микросомия и синдром Вильдерванка.
Синдром Дуэйна — это заболевание, при котором поражается один или оба глаза. В 59% случаев страдает левый глаз, в 23% — правый, а в 18% — оба глаза одновременно. Если заболевание передаётся по наследству, то обычно поражаются оба глаза.
При синдроме Дуэйна угол отклонения обычно небольшой, менее 20–30 призренных диоптрий. Одной из характерных особенностей этого синдрома является втягивание глазного яблока и сужение глазной щели во время попытки приведения. Это происходит из-за одновременного сокращения медиальной и латеральной мышц.
У некоторых пациентов с синдромом Дуэйна может быть нормальная установка глаз в первичном (прямом) положении, а отклонение может проявляться только при взгляде в сторону. Другие клинические особенности могут включать аномальный поворот головы, подъём или опускание поражённого глаза при аддукции (приведении глаза к носу). Пациенты с синдромом Дуэйна также могут иметь амблиопию (ленивый глаз) и анизометропию (разную рефракцию глаз).
Лечение синдрома Дуэйна аналогично лечению других форм косоглазия. Показаниями к операции по поводу косоглазия при этом синдроме являются:
- косоглазие в первичном положении взгляда (прямо вперёд);
- неправильное положение головы;
- значительный подъём или опускание глаза при аддукции;
- значительный энофтальм (втягивание глазного яблока) при аддукции (приведении глаза к носу).
Паралич отводящего нерва
Будет рассмотрен в отдельной статье.
Сенсорная эзотропия
Сенсорная эзотропия может возникнуть у детей любого возраста. Она проявляется, когда зрение в пострадавшем глазу настолько плохое, что невозможно сохранять фиксацию и выравнивание глаз.
Сенсорные отклонения глаз могут быть вызваны врождённой или ранней катарактой, аномалиями зрительного нерва, отслойкой сетчатки, ретинобластомой и другими заболеваниями или травмами, которые приводят к ухудшению зрения. Эзотропия является вторым по частоте признаком у пациентов с ретинобластомой.
Синдром Мебиуса
Синдром Мебиуса — это редкое заболевание, которое может вызывать косоглазие. У пациентов с этим синдромом наблюдаются аномалии черепно-мозговых нервов, включая лицевой и отводящий нервы.
Были выявлены два генетических локуса, связанных с этим заболеванием: один из них находится на хромосоме 13q12.2-q13, а другой — на хромосоме 3q21-q22.
Синдром Мебиуса может возникать вместе с аномалией Поланда, которая характеризуется аномалией большой грудной мышцы и конечностей. Также этот синдром может развиваться из-за воздействия мизопростола во время беременности.
У пациентов с синдромом Мебиуса обычно наблюдается диплегия лица, то есть отсутствие выражения лица. Если поражён девятый черепной нерв (языкоглоточный), могут возникнуть трудности с кормлением.
Другие проявления синдрома Мебиуса включают периферическую нейропатию, умственную отсталость, дефекты конечностей, сгибательные контрактуры пальцев и гипогонадотропный гипогонадизм.
Лечение косоглазия, связанного с синдромом Мебиуса, проводится так же, как и при других формах косоглазия. Показаниями к операции являются косоглазие в первичном положении глаз и неправильное положение головы.
Пациентам с поражением лицевого нерва необходимо наблюдение за состоянием роговицы и её лечение.